犍为县人大常委会教科文卫工委

关于我县医药卫生体制改革的调查报告

2016年5月27日犍为县第十六届人大常委会第四十次会议县人大常委会委员、教科文卫工委主任余洪金

主任、各位副主任、各位委员：　 

  深化医药卫生体制改革事关全县人民的幸福安康，是一项重大的民生工程，是实现人人享有基本医疗卫生服务的必由之路。为加快推进我县深化医药卫生体制改革（以下简称医改）工作，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，3月下旬至4月中旬，县人大常委会组织专题调研组，深入到清溪、泉水、纪家、龙孔等4个乡镇，县医院、中医院、犍为华西医院等3家医院，鸿康、鹏祥等2家药品配送公司实地调研，并召开座谈会。调查组先后听取了卫计局、发改局、社保局、食药监局等部门的相关工作汇报，广泛收集各方面的意见和建议。在此基础上，形成调查报告。

   一、我县医改工作基本情况

  2009年全县医改工作启动以来，县政府及卫计等部门高度重视，认真落实中央、省、市的统一安排和部署，按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，稳步推进五项重点改革。目前，医改的制度框架基本形成，相关配套措施逐步完善，医疗卫生服务体系不断健全，服务水平稳步提升，阶段性成果初步体现。

  （一）县政府高度重视，医改工作扎实推进

  县政府把医改作为抓民生工作重要举措，成立了由县长任组长，分管副县长任副组长，发改、卫计、人社、财政、食药监等相关部门负责人为成员的医改领导小组，医改办设在卫计局，负责组织协调全县医改工作。为加强医改的政策引导，县政府结合全县实际，先后制定了《犍为县医药卫生体制改革综合实施方案》、《犍为县医疗机构国家基本药物制度实施方案》、《犍为县城乡居民医疗支付改革实施方案》、《犍为县基层医疗卫生机构补偿实施方案》、《犍为县公立医院综合改革实施方案》等文件。为加大医改的工作推进力度，县政府先后建立了医改领导小组定期会议制度、医改联席会议制度和部门督查指导制度，形成了强有力的组织领导和督查考核机制，有序地推进医改工作。

  （二）医保制度不断健全，医保水平持续提升

  2014年，我县将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险并轨 运行，率先在全市建立了城乡居民合作医疗制度。一是全县医疗保险覆盖率不断扩大。2015年，全县城乡居民参保人数达到45.72万人，参保率为98.5%，城镇职工医疗保险参保4.74万人，参保率达到95.3%，医疗保险基金总支付3.14亿元。二是基本医疗保障水平进一步提高。2016年，城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元，人均个人缴费增加到120元。乡镇医院住院平均报销比例达到77%，县级医院住院平均报销比例达到67%。三是城乡医疗救助制度逐步完善。将城乡低保户、五保户、重点优抚对象、重度残疾人和低保边缘家庭纳入医疗救助范围，2015年累计救助1200人次，发放医疗救助资金500万元。四是重视基层医疗信息化平台建设，城乡居民可在全市范围内凭医保卡住院报销。

  （三）医疗卫生服务网络建设逐步完善，服务质量有所提高

  县政府及卫计部门充分利用扩大内需，促进发展的有利时机，积极向上争取项目资金，不断完善全县卫生服务网络建设，提升医疗服务水平。一是先后投资6亿元，完成了全县65%的村卫生室和100%乡镇卫生院标准化建设，完成了120急救中心、卫生执法监督所、妇幼保健院、精神抚慰中心、县中医院整体搬迁主体工程等项目建设。二是医疗设备投入加大，先后投入700万元购置了自动生化分析仪、彩超、血液透析机、血球分析仪、呼吸机、麻醉机、电子胃镜等医疗设备，全县医院诊断能力明显提高。三是全县各级医疗机构严格执行医疗核心制度，规范操作规程，提升医疗服务水平，并积极开展达标创建活动，县中医院创建为二级甲等中医医院，县人民医院创建为二级甲等综合医院。

  （四）基本药物制度成效明显，公立医院改革稳步推进

  2011年以来，县政府及卫计部门以实施基本药物制度为抓手，破除基层医疗机构“以药养医”的体制，在促进基层服务人员合理用药，缓解群众“看病贵”方面取得显著成效，截至目前，全县458家村卫生室100%采购和使用基药，24家乡镇卫生院基药使用比例达到65%以上，6家中心卫生院基药使用比例达到60%以上。食品药监部门为保证基本药物的用药安全，进一步完善监管机制，积极实施药品电子码监管，使药品出厂到最后的使用终端全程自动检测，全面提升了监管稽查工作的信息化水平。近年来，中医院、县医院严格执行上级要求，积极开展公立医院改革，全部取消药品加成，医院业务收入中药占比例明显下降，门诊均次费用、住院均次费用增长速度得到了较好控制。在推进公立医院改革的同时，引入社会资本，兴办民营医院，增强医疗资源市场化配置活力。

  （五）基本公共卫生项目全面实施，服务均等化初步体现

   一是加大公共卫生投入，全县公共卫生经费由2009年人均15元提升到2016年人均45元。二是拓宽公共卫生内容，截至2015年底，全县基本公共卫生服务项目增加到13大类43小项，其中全县人均寿命达到74.5岁，儿童一类疫苗接种率达96%以上，婴儿死亡率控制在6.14‰以下，孕产妇死亡率控制在万分之1.13，主要健康指标均位居全市前列。三是建立城乡居民健康档案，建档率达到99%，基本覆盖全县城乡居民。四是全面普及健康知识，通过电视、板报、发放宣传资料等形式，多渠道宣传医改政策和惠民举措，倡导健康生活方式，提升全民健康素质。

  二、存在的主要困难和问题

  在充分肯定我县医改工作成绩的同时，我们也清醒地看到，我县医改工作和医疗卫生事业的发展还面临不少困难和问题。

  （一）思想认识不到位，宣传工作有待加强

  一是职责任务不够明晰。医改是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强，需要协调各方利益，需要相关部门齐抓共管，协助完成，但有些部门和医院对医改工作的重要性认识不足，存在畏难情绪，表现为等待、观望和重项目、轻改革等现象，对医改实施过程中出现的深层次问题，没有及时解决和研究，在一定程度上影响了医改的推进。二是工作协调不够有力，医改办抓综合协调不充分，部门间各自为战，资源难以整合，合力难以形成。三是政策宣传不够到位。对医改相关政策宣传不到位，成效不够明显，许多群众和医务工作者对医改政策了解不多，参与程度不高。

  （二）卫生服务能力总体不强，人才瓶颈制约有待突破

  随着医院硬件设施的不断改善和医改的不断推进，群众医疗需求不断释放，卫生人才短缺，技术力量薄弱成为制约我县医药卫生事业发展的瓶颈。一是村卫生室医务人员年龄老化、补充乏力。全县有村卫生室458家，医护人员699人，其中年龄60岁至69岁150人，70岁至79岁60人，80岁以上2人，大学毕业生不愿到村卫生室从业，村卫生室人才出现断层。二是乡镇卫生院医务人员总量不足，留不住人才。目前乡镇卫生院核编507名，实际在编在岗337人，如纪家乡卫生院核编7人，实际在编2人，空编占比高达71%。由于乡镇卫生院地区偏僻、交通条件差、经济待遇低、业务发展空间小，技术人才引不进、留不住，科室业务开展缺少专业医生，造成许多常规检查不能广泛开展。三是县级医疗机构编制不足。县级医疗机构核编509人，临聘人员多达309人，缺编占比高达42%。四是医疗机构特别是民营医院趋利行为明显，门诊改住院、小病大医、多开药、多检查等情况仍然存在，影响了医疗机构的服务质量和群众满意度。

  （三）医疗费用增长过快，保险基金运行风险日益增加

  随着医保覆盖面的扩大和广大群众医疗保健需求的不断增加，造成全县医疗费用不断增长。但是，医疗费用增长也有很多不合理的因素在推动。一是长期“重医疗、轻预防”的卫生资源配置结构未得到根本改变，导致许多慢性疾病不断增加。二是药品流通体制没有理顺，造成药价虚高。三是医生诱导需求和过渡提供医疗服务，带来门诊和住院费费用不断增加。截至2015年，医疗费用增长幅度大于基金筹资增长幅度，当期医疗保险基金出现收不抵支情况。

  （四）机制体制创新不足，一些重要环节有待突破

  一是基本药物制度需要完善。部分基本药物上网采购价格明显高于当地药店零售价格，部分价格低、效果好的一些特殊药品和急救药品无法采购，难以满足临床需要，导致乡镇医院和村卫生室服务能力下降。二是今年城乡居民医疗保险缴费方式由过去村组干部代收代缴改为金融部门代扣代缴，由于业务培训和管理工作不到位，代扣代缴业务不熟悉，出现全县30%以上的参保人员缴费错误、漏缴等情况。三是群众对报销制度不满意，医保目录受限，患者住院自费药物占比过高，特别是外出农民工异地看病报销难度较大，手续太多群众不满意。四是医患纠纷调处机制尚未健全。目前解决医患纠纷的办法主要有医患协商、行政调解、民事诉讼等途径，而作为具有调解合法依据的医学鉴定时间较长，让群众难以接受，如果走司法程序，同样要耗费时间和钱财，群众失去信心，医患双方的合法权益得不到保障。

   三、今后工作的几点建议

  深化医改是涉及广大人民群众切身利益的重大民生工程，为推进全县医改工作，确保医改取得预期效果，特提出以下建议：

  （一）强化政府责任，形成推进医改的合力

  2016年是“十三五”的开局之年，是实现医改目标的攻坚之年。县政府要站在以人为本，构建和谐社会的高度，充分认识医改工作的重要性，进一步加强对全县医改工作的领导，始终坚持保基本、强基层、建机制，进一步推进医疗、医保、医药三医联动，强化改革的整体性、系统性和协调性，进一步提高改革的行动能力，推进政策落实。各相关职能部门要明确任务，落实责任，协调配合，确保全县医改工作的积极、平稳、有序开展。县政府及相关部门要进一步加强对医改政策的宣传引导，大力宣传医改的目的、意义和要求，把人民群众的关注点与医改的重要举措有机结合起来，把人民群众的期盼与医改取得的成效有机结合起来，扩大宣传覆盖面，提高人民群众的知晓率和认知率，引导广大群众积极关心、支持和参与医改工作。

  （二）加强队伍建设，切实提高医疗水平和服务质量

  一要合理确定编制。针对我县卫生人才队伍总量不足，质量不高，高层次人才和基层实用性人才缺乏等突出问题，县政府及相关部门要从实际需求出发，合理确定县乡（镇）医院医护人员编制总量，逐步解决医院编制问题。二要创新和完善编制管理方式，进一步完善编制备案管理办法，逐步实行编制备案制。三要逐步解决村卫生室医生年龄结构老化。要根据村卫生室的地理位置、服务人口、发展前景等实际情况，科学调配现有人员，做到总量控制、动态调整，实现人才的合理配置，并进一步完善聘用制度和岗位管理制度。四要制订并实施医疗卫生服务人员中长期培养规划和年度培训计划，不断改进专业技术人才培养方式，强化对重点领域人才、紧缺人才，高层次创新人才的引进和培养，努力构建一支结构合理、适应卫生事业发展需要的高水平人才队伍。五要改善医疗服务，进一步落实改善医疗服务行动计划，重点做好预约诊疗、健康扶贫、信息推送、急诊急救、优质护理等工作，努力提升医疗服务水平，改善就医感受，增强人民群众的获得感。

  （三）突出公益性质，加大财政保障力度

  一要强化财政投入职责，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中投入的主导地位，切实把握好资金投向，重点抓好中心卫生院建设和县级医院建设，努力将中心卫生院建设成区域性重点医院，将犍为县人民医院打造成区域性医疗中心。二要落实财政保障政策，建立健全财政投入保障机制，根据财力对公立医院的基本建设，重点学科发展，公共卫生服务，政策性亏损补贴等进行定额补助。三是提高财政投入效益。要进一步优化财政支出结构，把财政补助与绩效考核紧密结合起来，积极探索政府购买服务，直接补助需方等多种形式的卫生投入方式。

  （四）完善配套政策，着力解决群众反映的热点问题。

  一要落实基本药物全覆盖制度，村卫生室和公立医院要将基本药物作为首选药物并按规定比例使用，提高基本药物的可及性。卫计局和食药监局要采取措施，确保基本药物足额配送到位，满足群众的基本用药需求。药品配送公司在药品流通中要积极推行“两票制”，压缩中间环节，降低虚高价格。二要及时完善医保缴费和报销制度，及时解决群众缴费和报销中的困难和问题，做到手续简单、缴费准确、群众满意。三要逐步建立医疗风险防范机制，在开展医疗保险的同时，形成医疗纠纷第三方调处机制，确保医患双方的合法权益，努力构建和谐医患关系。四要完善城乡居民大病保险和医疗救助制度，对贫困人口、五保供养对象和低保对象实行医疗救助，完善大病保险和救助政策，进一步减轻大病患者负担。

  （五）严格控制医疗费用不合理增长，确保医保基金正常运行

  一要认真落实国家卫生计生委《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。根据不同医院的医疗水平和医疗费用增长幅度，分类确定控费要求，合理设定医疗费用增长控制目标，并进行动态调整。二要加强督促检查，对过度医疗和辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况实施重点监控，遏制医疗费用不合理增长的势头，确保全县医保基金正常运行。

  （六）加强政策指导，积极推进公立医院改革

  一要完善公立医院管理体制。逐步建立现代医院管理制度，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。二要落实配套改革政策。全面落实药品零加价和招投标制度，破除以药养医体制，认真落实国家有关医疗服务价格调整政策，建立医疗服务价格动态调整机制。三要探索制订公立医院绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，着力体现医务人员的技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步提高医务人员的收入待遇，调动医务人员的积极性。四要组建医疗联合体。县政府及卫计局要主动与四川华西医院对接，加快组建县人民医院与四川华西医院医疗联合体，以华西医院的技术力量带动县医院能力提升和共同发展，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联运的分级诊疗制度。五要加快实施医院信息化建设，优化服务流程，提升医院管理水平和工作效率。六要深入推进公立医院医德医风建设和反腐倡廉建设。必须筑牢公立医院领导班子和医护人员思想道德防线，大力开展职业道德教育和违纪违法案件警示教育，要将医德医风建设和反腐倡廉建设纳入对公立医院目标管理考核内容，坚决纠正科室收费和收受红包回扣等不正之风，让医改成果惠及广大群众。七要积极推进多元办医。县政府要出台相关优惠政策，引导社会资本进入医疗领域，促进民营医院的发展，逐步形成投资主体多元化的办医体制，以满足人民群众不断增长的就医需求。